Segundo um levantamento realizado por pesquisadores americanos, falhas humanas estão por trás de 55% dos erros comuns que ocorrem em um centro cirúrgico, no perioperatório. Metade dessas falhas tem como origem lapsos de cognição, exatamente aqueles momentos em que nossa mente nos engana.
Quem nunca achou que tinha trancado o carro, mas, na verdade, não tinha? Ou que se atrapalhou em pensamentos? Pois é, essas falhas em nosso cérebro também ocorrem com cirurgiões, outros profissionais da saúde e colaboradores de um centro cirúrgico. E erros em uma cirurgia, ou durante seu fluxo de agendamento e liberação, podem provocar danos aos pacientes e à equipe, por isso é muito importante prestar atenção.
Continue lendo e descubra os desafios do centro cirúrgico, os erros mais comuns nesse local, qual a importância de evitar esses erros e como a tecnologia pode ser uma aliada nesse caso.
Os desafios do centro cirúrgico
Nas cirurgias, a principal causa dos erros são falhas cognitivas. Em 52% dos casos, os profissionais foram levados a uma ação ou a uma decisão equivocada por problemas de atenção, por ignorar sinais que iam contra sua ideia ou por favorecer indícios que reforçassem sua tese.
E situações como essas, de falhas durante a fase de execução de uma cirurgia, são uma das maiores dificuldades dentro de um centro cirúrgico. Pense que há muitas coisas acontecendo simultaneamente na sala de operação, e isso, com certeza, pode gerar diversas oportunidades de erro, e também há muita pressão nos profissionais, afinal, estão lidando com a vida e capacidade funcional de um paciente.
Um cirurgião e sua equipe, durante qualquer deslize, precisam agir rapidamente, baseando-se em um número limitado de informações, o que acaba tornando aquele procedimento cirúrgico mais suscetível a erros cognitivos do que em outras áreas de atuação.
E esses erros cognitivos aparentam ser ainda mais preocupantes quando um novo levantamento dos dados revela que podem levar a um segundo erro. Quando se trata de planejar e resolver problemas, os lapsos cognitivos foram apontados como causa raiz de falhas técnicas em 76,5% das situações.
No próximo tópico, saiba mais sobre erros comuns no centro cirúrgico.
8 erros comuns cometidos dentro de um ambiente cirúrgico
Confira, a seguir, quais são os erros mais cometidos:
Identificação
A falta de uma simples pulseira ou de um registro no leito de internação, com nome e dados pessoais, ainda é comum no Brasil, principalmente no setor público. Porém, isso pode gerar inúmeros problemas em relação à aplicação de medicamentos, implantes de próteses, realização de exames, procedimentos, entre outros.
Medicações
A ausência de registros e controles adequados, ou prescrição ilegível ou incompleta, pode provocar erros de dosagem e horário, troca de medicação, reações alérgicas, choque anafilático, entre outras falhas.
Procedimentos
Erros em procedimentos, como cirurgias mal executadas, ou realizadas em órgãos ou membros saudáveis, com lateralidade incorreta, insumos esquecidos dentro de pacientes, exames realizados sem indicação ou na parte errada do corpo, ainda são registrados nos hospitais brasileiros.
Acidentes
Esse é um dos erros comuns que eventualmente não poderá ser evitado, mas claro que pode-se adotar medidas para que não ocorra com tanta frequência. Além disso, traumas por quedas de pacientes são muito comuns, e geralmente acontecem no momento de deitar ou levantar do leito, no banho, entre outros.
São eventos traumáticos, multifatoriais, habitualmente involuntários e inesperados, que podem ser recorrentes em um mesmo paciente e, consequentemente, causar-lhe danos e demais consequências, especialmente no caso de idosos.
Lesões de pressão
Também leva o nome de úlceras de pressão ou escaras, que ocorrem em pacientes que estão acamados durante muito tempo na mesma posição ou em leito inapropriado. Isso pode gerar necrose local, feridas e ampliam o risco de infecção, aumentando o tempo de permanência no leito e o consumo de antibióticos.
Infecções
Uma das principais preocupações do hospital são as infecções, pois podem ser muito graves e debilitantes para a pessoa, inclusive com risco de óbito. É preciso ter muito cuidado, já que podem ocorrer por erros simples, como não lavar adequadamente as mãos, não realizar corretamente a antissepsia e assepsia antes do atendimento, ou profilaxia antibiótica inadequada.
Dispositivos de saúde
Elementos que aumentam risco de infecções e rejeição, como bombas de infusão, monitores, equipamentos e dispositivos médicos implantáveis são um problema. Eles podem ainda apresentar mau funcionamento, superaquecimento e até mesmo cair no paciente, provocando lesões.
Comunicação no ambiente hospitalar
Em um serviço de emergência ou centro cirúrgico, a falta de comunicação entre os profissionais envolvidos na assistência desencadeia inúmeros eventos adversos danosos, como falhas de medicação, cirurgias, exames, entre outras condutas.
Agora saiba a importância de evitá-los, no próximo tópico.
Qual a importância de evitar esses erros?
É de extrema importância evitar erros como os mencionados acima, já que impactam na segurança do paciente e equipe, altos custos financeiros e éticos, e credibilidade do serviço. Entender como e quando essas falhas ocorrem é essencial para a elaboração de estratégias que ajudem a evitar eventos adversos.
Existem erros que são repetitivos ao longo de gerações, já que novos profissionais continuam cometendo as mesmas falhas de sempre, pois muitas vezes não recebem os devidos treinamentos, para que percebam como podem ser induzidos ao erro.
Isso é um fato comprovado, como por um estudo conduzido e publicado pelo médico americano Todd Rosengart e, chefe do departamento de cirurgia do Baylor College of Medicine, nos Estados Unidos. Inclusive foi entrevistado pelo Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP).
Ele, e seus colaboradores, avaliaram 5.365 procedimentos cirúrgicos, feitos em três hospitais, entre os meses de janeiro e junho de 2018. Entre as especialidades cirúrgicas acompanhadas, estavam cirurgia geral, do trauma, oncológica, cardio-torácica, vascular e transplantes abdominais.
Os resultados são impressionantes: foram encontrados 188 eventos adversos, sendo que a maior parte (55%) aconteceu durante o procedimento cirúrgico. Outros 27% ocorreram no período pós-operatório e 8% no pré-operatório. Em 4% dos eventos adversos, erros aconteceram em mais de uma etapa.
Sendo assim, saiba, a seguir, como a tecnologia pode auxiliar na correção de alguns erros comuns no centro cirúrgico.
Como a tecnologia pode ajudar na correção dos erros no centro cirúrgico?
Claro que soluções, que tornem os sistemas à prova de erros de cognição, são sempre mais eficazes. Porém, segundo especialistas, elas não conseguem evitar sozinhos todas as falhas. Isso porque, os checklists, por exemplo, são estratégias sistemáticas, com o objetivo de evitar erros cognitivos. De qualquer maneira, existem tantas possibilidades de falha, que elas podem começar a interferir na habilidade do profissional de analisar o que está ocorrendo, algo que é chamado de checklist burnout.
Treinamentos para evitar erros cognitivos são importantes para fechar lacunas que nem mesmo as soluções baseadas em sistemas conseguiriam alcançar. Porém, há recursos tecnológicos que, com certeza, serão um forte aliado para garantir o máximo de segurança possível em um centro cirúrgico.
A Surge Map é uma maneira de otimizar os processos no centro cirúrgico e transformá-lo digitalmente, o que promove uma maior taxa de ocupação das salas, melhor aproveitamento da equipe, e uma gestão mais assertiva da estrutura, elevando a qualidade e eficiência dos serviços de atendimento do hospital ou clínica cirúrgica, desde o agendamento até a realização das cirurgias, além de ajudar na redução dos custos envolvidos. A equipe precisa ser bem profissional e preparada, com a capacidade de utilizar os recursos disponíveis da melhor maneira possível.
Agora você já sabe como é importante reconhecer e fazer de tudo para evitar erros comuns no centro cirúrgico! Acesse a SurgeMap para conhecer o que o software tem para oferecer ao seu centro cirúrgico, otimizando seus processos.
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Por Paula Paolini – Fala! PUC-SP
